Det finnes mange mottoer som sier noe om vårt forhold til risiko: «Den som intet våger, intet vinner». «Better safe than sorry». «Mission first – safety always». Og det finnes kanskje like mange definisjoner av begrepet risiko. Store norske leksikon beskriver risiko som noe som innebærer «…at hendelser kan inntreffe som har konsekvenser for noe som er av verdi for oss mennesker.» Denne definisjonen er ganske god, fordi den tar med verdidimensjonen i betydningen.
Mye av det vi gjør innebærer en grad av risiko, og de fleste foretar trolig mer eller mindre beviste valg for å håndtere denne. Det finnes flere måter å gjøre det på, for eksempel:
· unngå risiko
· redusere risiko
· akseptere risiko
Eller en kombinasjon av alle disse.
En måte å unngå risiko på er selvsagt å la være å gjøre den aktiviteten som innebærer risiko. Men hva hvis aktiviteten har utgangspunkt i nettopp det som «…er av verdi for oss mennesker.» Da kommer en fort opp i noen krevende dilemmaer. Redningstjeneste er et eksempel på en slik aktivitet.
Det er sjelden at en redningsaksjon oppstår utelukkende som følge av ren uflaks.
Den norske modellen for redningstjeneste baserer seg på et samvirke mellom offentlige, frivillige og kommersielle aktører som har kapasitet eller kompetanse som er egnet for redningsformål. Dette konseptet involverer et svært bredt spekter av ulike aktører, med ulik kompetanse og erfaringsgrad.
Ved Hovedredningssentralen lever vi i stor grad av å håndtere andre menneskers manglende evne til å håndtere risiko. Det er med andre ord sjelden at en redningsaksjon oppstår utelukkende som følge av ren uflaks. En stor del av de hendelsene som Hovedredningssentralen er involvert i er knyttet til folks ferie og fritid. Dårlige forberedelser, manglende navigasjonskunnskaper, overvurdering av egen fysiske form og undervurdering av værforhold, er gjentakende bakenforliggende faktorer for denne typen redningsaksjoner. Det er heller ingen overraskelse at rus påvirker både risikovilje og evne til å identifisere risiko. For de større ulykkene, som regel knyttet til kommersiell virksomhet, er det ofte en serie av uoppdagede, uheldige omstendigheter som til slutt fører til at det går ordentlig galt.
Hovedredningssentralen leder og koordinerer alle typer redningsaksjoner (land-, sjø- og luftredningstjeneste). Dette skjer enten direkte fra avdelingen i Nord-Norge eller Sør-Norge, eller gjennom oppdrag til underlagte lokale redningssentraler (LRS). Vi kommer med andre ord ikke i inngrep med situasjonen før hendelsen allerede har oppstått. Hovedredningssentralens fokus på risiko og risikohåndtering har dermed utgangspunkt i vår ledelse og koordinering av de ressursene som settes inn i innsatsen for å redde liv. Det er et ansvar vi tar på det største alvor, men som vi selvsagt ikke kan håndtere alene. Det er ikke vårt eget personell som utsettes for fare under en redningsaksjon – det er relativt trygt å oppholde seg i ett av Hovedredningssentralens to operasjonsrom – men vi kan potensielt utsette andre for fare hvis vi ikke har et bevisst forhold til risikohåndtering. Dermed er vi nødt til å tenke risikohåndtering gjennom flere ledd, og ved å legge inn flere sikkerhetsbarrierer.
Risikoerkjennelse
Et redningsoppdrag vil alltid innebære en grad av risiko for innsatsmannskapene. Kravet til rask respons, samt det faktum at redningsaksjoner ofte foregår i dårlig vær og i krevende terreng, er alle risikodrivende faktorer. Denne risikoerkjennelsen er en viktig inngangsverdi foran enhver redningsaksjon. Selv om vi legger inn flere sikkerhetsbarrierer, vil det alltid være en restrisiko som må håndteres. Men hvor stor risiko er akseptabel i forbindelse med innsats i en redningsaksjon? Dette spørsmålet er selvsagt vanskelig å svare entydig på, og det vil være flere forhold som påvirker risikoviljen. Det er likevel avgjørende at det ikke er opp til hver enkelt samvirkepartner å ha en formening om dette, men at vi har en overordnet felles forståelse av hva som er akseptabel restrisiko.
Vi nødt til å tenke risikohåndtering gjennom flere ledd, og ved å legge inn flere sikkerhetsbarrierer.
Situasjonsforståelse og risikooppfattelse
I den norske redningstjenesten jobber vi ut ifra at man ikke skal gjøre innsats med stor fare for eget liv eller alvorlig skade. Vi baserer med andre ord vår innsats på profesjonalitet og ikke heltemot. For utenforstående kan det være vanskelig å skille mellom disse to tingene, noe som i enkelte tilfeller kan føre til et uheldig press på innsatsmannskapene. Vi på Hovedredningssentralen er svært bevisste på at vi ikke skal bidra til dette presset. Den første risikoreduserende barrieren handler om situasjonsforståelse og risikooppfattelse. Redningslederne på vakt må være i stand til å oppfatte situasjonen riktig, og ikke minst klare å identifisere eventuell ekstraordinær risiko i oppdraget. Det krever i mange tilfeller lang erfaring. Det er også derfor vi stiller strenge krav til relevant operativ erfaring før en vurderes som kandidat til å starte på utdanningen som redningsleder ved HRS. Det kan være maritim bakgrunn, luftoperativ bakgrunn, eller erfaring fra landredningstjenesten. Vi har tro på at det å ha vært ute og kjent på elementene over flere år, gjør en bedre i stand til å oppfatte situasjonen riktig på avstand, selv om informasjon i den innledende fasen ofte kan være mangelfull.
Alle må bidra til å identifisere og håndtere eventuelle risikoelementer. Hvis dette skal utgjøre en reell sikkerhetsbarriere, må det være en gjensidig tillit mellom den som skal utføre oppdraget og oppdragsgiver.
Kjennskap, dialog og tillit
En annen begrunnelse til krav om lang operativ erfaring for våre redningsledere er behovet for god kjennskap til alle de ressursene som HRS disponerer når en hendelse inntreffer, herunder deres kapasiteter og begrensninger. Mange tenker først og fremst på 330 skvadron, som opererer de offentlige redningshelikoptrene, når det er snakk om hvilke ressurser HRS sender ut. Men i Hovedredningssentralens «verktøykasse» ligger alle samfunnets ressurser som egner seg til innsats under en redningsaksjon, både offentlige, frivillige og kommersielle. Gjennom god kjennskap til disse aktørene prøver vi å unngå å tildele dem oppdrag som ligger utenfor deres kapasitet, eller kompetanseområde. Dette utgjør i seg selv en sikkerhetsbarriere. Her ligger det selvsagt et betydelig situasjonsavhengig slingringsmonn, og derfor er det viktig med en tett dialog når oppdragene gis.
Under en redningsaksjon har alle et selvstendig ansvar for at innsatsen gjennomføres så sikkert som mulig. Det betyr at alle må bidra til å identifisere og håndtere eventuell risikoelementer. Hvis dette skal utgjøre en reell sikkerhetsbarriere, må det være en gjensidig tillit mellom den som skal utføre oppdraget og oppdragsgiver. Fra HRS sin side er vi avhengige av ærlige tilbakemeldinger på om oppdraget lar seg gjennomføre, og spesielt handler disse vurderingene om vær- og føreforhold.
Hvis det ikke er lov å gjøre feil, vil det heller ikke være mulig å få åpenhet rundt forbedringsområder.
Det å sende inn redningspersonell i et skredfarlig område, eventuelt å holde dem tilbake i påvente av grundigere skredfarevurderinger, er en vanskelig beslutning – særlig hvis det er grunn til å tro at det ligger mennesker under snøen. En enhetlig tilnærming til risikohåndtering, med en felles forståelse for hvilken restrisiko som er akseptabel, vil kunne trygge ledere i disse beslutningene, både ved HRS, LRS og helt ut til innsatslederen nå skadestedet.
Noen ganger kan det også være vanskelig å identifisere alle risikomomenter i en aksjon. Det å «skynde seg langsomt» i begynnelsen av akuttfasen kan mange tilfeller medføre en både sikrere og mer effektiv gjennomføring av resten av hendelsen.
Gjerdrum og Hustadvika
Kvikkleireskredet på Gjerdrum den 30. desember 2020 er et eksempel på en hendelse hvor en var nødt til å foreta kontinuerlige og svært krevende risikovurderinger. Her ble risikoen ved å sette inn redningsmannskaper på bakken i såkalt «rød sone», vurdert til å være for høy. Løsningen ble å operere fra helikopter med spesialtrente mannskaper. På grunn av omfanget av hendelsen, er det grunn til å tro at en aksepterte noe høyere risiko enn vanlig. Samtidig var det sikkert flere på stedet som kjente på en frustrasjon over å ikke bli sluppet inn i skredområdet tidligere. Dette kommer vi til å lære mer om i forbindelse med den nasjonale evalueringen som skal gjennomføres, og som Hovedredningssentralen har fått i oppdrag å lede.
Et annet eksempel på en hendelse som innebar kontinuerlige risikovurderinger er nestenulykken med cruiseskipet Viking Sky, som mistet fremdriften utenfor Hustadvika den 23. mars 2019. Her meldte kapteinen til HRS at været var for dårlig til at det var tilrådelig å starte evakuering ved hjelp av egne livbåter og redningsflåter. På HRS måtte vi selvsagt forholde oss til denne informasjonen, og dette ble starten på den kanskje største heisoperasjonen gjennom tidene, under svært krevende forhold. En evakuering ved hjelp av redningshelikopter under slike forhold medfører åpenbart en forhøyet risiko for passasjerene, spesielt for de i høy alder og med ulike helseplager. Samtidig var alternativet – altså å bli om bord – vurdert som enda mer risikofylt. Fra HRS sin side var dialogen med helikoptrene avgjørende under denne operasjonen. Dette er et miljø vi kjenner godt, og vi visste at det var ingen som kunne gjøre denne jobben bedre enn dem. Vi var heller ikke i tvil om at de ville gjøre gode risikovurderinger, og melde tilbake til oss dersom risikoen ble vurdert som for høy. På et tidspunkt ble det også meldt at det ikke lenger lot seg gjøre å heise fra to posisjoner parallelt, fordi rotorvinden fra det ene helikopteret påvirket det andre. Det var heller ikke mulig å operere med lengre avstand mellom helikoptrene fordi skipet beveget seg så mye at det ikke var mulig å heise fra andre steder enn midten av skipet. På dette tidspunktet var det ingen som stilte spørsmål ved denne vurderingen, selv om vi visste at det ville halvere tempoet på helikopterevakueringen. Her veiet sikkerheten til redningsmannskapene tyngst.
Parallelt med helikopterevakueringen foregikk det en betydelig innsats for å prøve å sette slep på skipet. Det lot seg imidlertid ikke gjøre de første timene fordi bølgene var så store at det ble vurdert som for risikabelt å bevege seg på dekk på slepebåten. På dette tidspunktet fikk også cruiseskipet start på en av motorene, og klarte dermed å holde seg klar av land. Men mannskapet på den første slepebåten hadde en plan B. Om motoren på skipet stoppet igjen, var de forberedt på å akseptere en høy risiko, fordi alternativet ville vært en katastrofe med potensielt 1000 omkomne. Heldigvis ble vi spart for denne beslutningen.
Erfaringsoverføring og «best practice»
Da jeg selv gikk gjennom Naval Air Training and Operating Procedures Standardization (NATOPS) program for P-3 Orion på 90-tallet, husker jeg godt den amerikanske instruktørens omtale av alle «Warnings» og «Cautions» som sto i NATOPS-manualen. Og de var det mange av. «This book is written in blood!», var en setning vi hørte mange ganger. Jeg har ved flere anledninger senere reflektert over hva denne setningen var et uttrykk for. Var det et utrykk for en kultur som systematisk lærer av sine feil, eller en kultur som alt for ofte lærer ting på den harde måten, altså «learning by doing». Trolig var det begge deler.
I redningstjenesten prøver vi å skape en kultur med fokus på læring og forbedring, framfor å finne syndebukker. Det preger også måten vi fører tilsyn med de lokale redningssentralene. Hvis det ikke er lov å gjøre feil, vil det heller ikke være mulig å få åpenhet rundt forbedringsområder. Ved Hovedredningssentralen kaller vi det erfaringsoverføring.
For å systematisk samle erfaringene fra alle som deltar under en redningsaksjon, har vi laget et SAR Rapport system (SAR - Search and Rescue). Her er det mulig for alle ressursene som deltok å flagge forhold som bør følges opp av Hovedredningssentralen. HRS har ingen sanksjonsmulighet overfor de ressursene vi benytter, og har heller aldri hatt bruk for det. Men vi har et ansvar for å bidra til en utvikling av gode planverk og prosedyrer, og som bygger på siste tilgjengelige risikoanalyser og erfaringer fra reelle hendelser. Som en overbygning for de lokale og detaljerte planverkene, er det bygget opp tre nivåer av dokumenter i redningstjenesten:
Nivå 1: Håndbok for redningstjenesten beskriver systemet, prinsippene og verdiene for redningstjenesten på en overordnet måte.
Nivå 2: Nasjonal veileder for planverk og samvirke i redningstjenesten beskriver prosessen med å utvikle et redningsplanverk.
Nivå 3: Innbefatter flere dokumenter hvor ulike fagområder beskrives i detalj, for eksempel «Nasjonal veileder for redningstjenesten ved snøskredulykker». Disse veilederne baserer seg på den siste tilgjengelige forskningen på området, og ikke minst den samlede praktiske erfaringen som er opparbeidet gjennom mange år av en rekke svært kompetente fagmiljøer og –personer, såkalt «best practice». Sikkerhet og risikohåndtering er sentrale deler av disse dokumentene.
Gjennom fagutvikling har vi tro på at risikoen med operasjonene reduseres, samtidig som evnen til å redde liv styrkes. I teorien høres dette enkelt ut, men i praksis vil de fleste redningsaksjoner innebære en rekke krevende beslutninger, hvor en må vekte risikoen for redningsmannskapene opp mot risikoen for de som skal reddes.
Kanskje er det nettopp dette dilemmaet som Luftforsvarets motto «Mission first, safety always» fanger opp på en god måte.
Denne artikkelen ble først publisert i Luftled 2021-1.
Foto: 330 skvadron SAR Queen viser en redningsdemo sammen med brann og redning "Anne Kathrine" utenfor Trondheim. Mathias Charman/Forsvaret
