Erfaringslæring satt i system

Erfaringslæring satt i system

. 9 min read

Cato Jakobsen

Operativ leder, seksjon for livvakttjeneste. Politiets sikkerhetstjeneste

14 mai 2015 jobbet jeg som livvakt under et oppdrag i Norge. Politiets sikkerhetstjeneste (PST) hadde ansvaret for livvaktsoppfølgingen under dette oppdraget, og denne dagen var det jeg og noen av mine kollegaer som hadde tjeneste. Jeg hadde jobbet som livvakt i 15 år, men det som først skulle virke som en helt vanlig dag på jobb skulle ende med min livs verste feilhandling.

Etter å ha gjennomført den forflytningen som var planlagt, avsluttet vi oppdraget og kjørte inn til PST bygget. Under transporten tok jeg en sjekk av riggen min, bare for å sjekke at alt var på plass. Det var da jeg ble klar over at våpenet mitt manglet (pistol). Vi livvakter er bevæpnet under vår tjenesteutførelse, og jeg hadde altså jobbet som livvakt uten å ha våpenet på meg. Det verste av alt; jeg var ikke klar over det selv. Jeg visste heller ikke hvor våpenet befant seg.

Bare tenk tanken: «Hva om vi denne dagen ble utsatt for et angrep?» eller «Hvor er våpenet?»

Flere operative har vært i liknende situasjoner, og mange har hatt samme valgmulighet som det jeg fikk; A) Holde dette for meg selv, eller B) Dele erfaringen med mine kollegaer og evt. hele organisasjonen. Jeg kommer tilbake til mitt valg.

PST er den nasjonale sikkerhets-og etterretningstjenesten, som håndterer de mest alvorlige truslene mot landets sikkerhet. Beskyttelse av myndighetspersoner, kontraterror, kontraetterretning og ikke-spredning av masseødeleggelsesvåpen er PSTs ansvar.

Livvakttjenesten beskytter landets myndighetspersoner-kongefamilie, regjeringen, stortingspolitikere, enkelte ambassadører og høyesterettsjustitiarius. Nærsikring er en del av dette, men i ytterste konsekvens handler beskyttelse av myndighetspersoner om beskyttelse av demokratiet og sikring av ytringsfriheten.

Siden 2015 har livvakttjenesten ved PST jobbet systematisk med å utvikle et læringssystem der hensikten er å videreføre kunnskap den enkelte livvakt og tjenesten erfarer i sin tjenesteutførelse. Målet er at livvaktene rapporterer sine positive og negative erfaringer fra daglig tjeneste inn i et system der disse erfaringene blir analysert og behandlet. Formålet er å lukke sikkerhetshull, samt systematisk videreføre kunnskap fra den enkelte til hele organisasjonen. Systemet bidrar også til at organisasjonen opparbeider et kollektivt organisatorisk minne. Dette er et viktig virkemiddel for å oppnå utvikling og læring.

Vi har fått mye positiv oppmerksomhet internt i politiet for vårt arbeide og vi har inngått et samarbeid innen dette tema med de andre nordiske livvakttjenestene. Under utviklingen av systemet samarbeidet vi også med et eksternt «sivilt» firma, som har hatt erfaringsdeling på agendaen i lang tid. At en sikkerhetstjeneste samarbeider med en sivil aktør er langt fra vanlig. Dette samarbeidet lærte vi mye av.

Jeg vet at Forsvaret har gjort mye godt arbeid med f.eks. å opprette et eget granskingsorgan for ulykker i Forsvaret. Jeg kjenner til avdelinger både i Politietaten og i Forsvaret som har spennende tanker omkring tema erfaringslæring. På tross av dette er det gjennomgående mangler innenfor dette emnet både i politi og forsvar. Fryktkulturer der erfaringer og hendelser blir skjult, refs og straff for feilhandlinger, sikkerhetsbrudd der læring aldri skjer fordi hendelsen ikke blir delt. Renomme og stolthet kan dessverre legge begrensninger på utviklingen av en profesjonell avdeling. Jeg vil i denne artikkelen skrive noe om vårt system, bakgrunnen og resultatene.

Statsminister Stoltenberg på besøk i Kabul 17 mai 2010. Livvakttjenesten har mye erfaring fra Afganistan og samarbeide med det norske forsvaret. Læringen fra disse og andre oppdrag har etterhvert blitt bedre.

Bakgrunn

Tilbake til min verste feilhandling. Hvilket valg tok jeg, A eller B?

Etter nylig å ha gjennomført en master i risiko og sikkerhetsledelse, der organisasjonslæring vekket min interesse, bestemte jeg meg fort for å dele erfaringen. Jeg sendte en melding til alle mine kollegaer, inkludert min sjef, der jeg forklarte hva som hadde skjedd. Hensikten var å poengtere viktigheten av å holde riktig mentalt fokus. Jeg hadde gjort en feil og ønsket ikke at mine kollegaer skulle gjøre det samme.

Denne artikkelen har ikke til formål å forklare i detalj hvorfor dette kunne skje, men heller å gi et bilde av hva som ble gjort ved seksjonen i etterkant av hendelsen. Jeg skal allikevel kort belyse mulige årsaksforhold.

Jeg hadde jobbet veldig mye, med lange vaktsett (dag og kveld). Jeg hadde sovet lite og var trøtt. Jeg var ukonsentrert da jeg tok på meg utstyret i garderoben, fordi jeg samtidig var i en interessant diskusjon med min kollega. Jeg hadde ikke riktig fokus på utstyr, rigg og våpen. Den siste sikkerhetsbarrieren vi livvakter har før vi kjører ut fra PST-bygget er «sjekklista». En liste som skal gjennomgås for å sikre at vi har alt utstyret med og har riktig mentalt fokus. Denne listen ble også oversett.

Etter ankomst PST fant jeg våpenet mitt i garderoben, og lettelsen var stor. Samtidig fikk jeg en melding fra sjefen for seksjonen. Han ba meg møte på hans kontor. På tur til kontoret tenkte jeg at nå får jeg ros for å melde ifra, men hvordan han ville reagere på selve hendelsen var jeg mer usikker på.

Jeg fikk regelrett kjeft, jeg ble rett og slett utskjelt, både for handlingen og for å ha meldt ifra. Dette kom svært overraskende på meg, men jeg hadde heldigvis grunnlag for å begrunne min avgjørelse. Det hele ente med at jeg og min sjef hadde en to timers samtale om saken. Jeg fremførte en bekymring for måten han reagerte på, og mente dette ville drepe alt initiativ til erfaringslæring ved seksjonen. Han hørte på meg og etter hvert beklaget han sin reaksjon. Han støttet sågar mitt syn på saken. Han beklaget.

Vi må dyrke frem trygghet og tillit hos mannskapet og vi må motivere til erfaringsdeling. At han lyttet på meg og forandret mening om saken skal sjefen ha stor heder for. Virkelig!

Dette ble en vekker for meg, sjefen og hele livvakttjenesten. Hendelsen bidro også til å utvikle det erfaringslæringssystemet vi i dag har.

Forveksling av skarp ammunisjon og øvings ammunisjon kan være kristisk. Som følge av erfaringslæring har vi i dag et stort fokus på dette tema.

Erfaringslæringssystemet

Det systemet vi har i dag har vært gjennom mange faser og forandringer. Systemet er utviklet av seksjonen selv, både den tekniske løsningen og den sikkerhetskulturelle delen. Vi deler systemet inn i to hoveddeler.

Hendelser er de mer alvorlige hendelsene som skjer en sjelden gang, eksempler kan være situasjoner der livvaktene truer med, eller bruker våpen. Angrep eller trusselsituasjoner mot den som blir beskyttet. Yter førstehjelp eller bruker hjertestarter. Vådeskudd eller andre situasjoner som ikke skjer ofte.

De livvaktene som erfarer disse hendelsene, skal lage en presentasjon (ofte power point). Denne presentasjonen lages etter en mal og kan inneholde bilder, kart eller andre illustrasjoner. Presentasjonen lagres på et felles datanett der alle ved livvakttjenesten har tilgang. I tillegg presenteres denne presentasjonen på felles treningsdager og paroler. Dette for å sikre en systematisk kunnskapsdeling, der den enkelte blir «påtvunget» en mulighet for å tilegne seg kunnskapen. Organisasjonen sikrer da at erfaringslæringen kan skje.

Presentasjonen skal ikke identifisere hvem som var involvert. Dette gjøres for å senke terskelen for å melde ifra om hendelsen. Noen hendelser er flaue eller direkte negative for de involverte. Da kan presentasjonen leveres anonymt og deles uten at andre får tilgang til hvem som har laget den. Uansett skal den ikke identifisere de involverte. Det er hva som skjedde som er i fokus, ikke hvem som deltok. Disse hendelsene deles med andre nordiske livvakttjenester og de deler sine hendelser med oss.


Erfaringer er mer normale situasjoner som oppstår oftere enn hendelsene, det kan f.eks. være at livvaktene oppdager mangler med utstyr, feilhandlinger, glemmer rutiner og utstyr, bulker kjøretøy, løser oppdrag på en spesielt god eller dårlig måte, eller ønsker å kommentere oppdragsløsning som blir gjennomført. Terskelen for innmeldinger her skal være lav. Den minste ting kan meldes inn. Vi har også lagt inn muligheten for å melde inn saker til tillitsvalgt og verneombud i dette systemet. Dette har vi gode erfaringer med.

Disse erfaringen kan innrapporteres via en app på den enkeltes mobiltelefon. Siden denne løsningen har noen begrensninger sikkerhetsmessig, henstilles livvaktene om å ha dette i tankene når de melder inn.

Erfaringen legges inn i 8 forskjellige kategorier. Kategoriene betegner de områdene vi ønsker innmeldinger på, samt sekkeposten «annet». I starten hadde vi for mange kategorier. Det ble bare forvirrende.

Ut ifra erfaringens kategori sendes den til en ansvarlig fagperson ved seksjonen. Våpen/ammunisjon går til våpenansvarlig osv.  I tillegg sendes alle innmeldingene, med unntak av saker til tillitsvalgt og verneombud, til en person i ledelsen som sitter med totaloversikten og det totale oppfølgingsansvaret. Innmeldingene behandles fortløpende, og tas opp på ledermøtet en gang hver uke.

Innmeldingene i erfaringsdelen av vårt system er i utgangspunktet anonymt, men mottaker (ansvarlig fagperson eller kontaktledd i ledelsen) kan etterspørre identiteten ved behov. Melder bestemmer da om dette ønsket skal innfris. Er det behov for mer informasjon eller at mottaker ønsker å gi en tilbakemelding til melder, kan disse to føre en anonym eller en åpen chat seg imellom.

Anonymitet

Personell ved Seksjon for livvakttjeneste er selektert både til PST og til livvakttjenesten. Vi er en seksjon der alle kjenner hverandre meget godt. Vi jobber tett, og trener mye sammen.

Livvaktene er, som i andre spesialavdelinger, opptatt av å inneha høy status, bli respektert og anerkjent. Dette kan i noen tilfeller jobbe imot den innmeldingskulturen vi er ute etter. Det å melde ifra om noe negativt og feilhandlinger som setter søkelyset på en selv, kan i denne sammenheng føles vanskelig for enkelte. Derfor mener vi at muligheten for å fremstå anonym er viktig.

Det medfører at livvaktene får tillit til at systemet er ute etter handlingen og ikke personellet. Ca. 15 % av våre innmeldinger er anonyme. Det vil si at ingen vet hvem som har meldt dette inn i systemet. Anonyme innmeldinger har sine utfordringer. Dette har så langt ikke vært noe tema hos oss.

Resultater

Vi har gjennom 6 år utviklet et system som i dag fungerer godt. Den tekniske løsningen med presentasjon av hendelser og innmelding av erfaringer på app, er meget bra. Dette er dog den enkle delen av et slikt system.

Utfordringen er å utvikle en sikkerhetskultur der organisasjonen og det enkelte individ har forståelse og tillit til betydningen av et slikt system. Den tekniske løsningen er utfordrende nok, men den menneskelige faktor i et slikt system er viktigst og mest utfordrende å bygge opp.

Før vi fikk dette systemet på plass hadde seksjonen utfordringer med å innhente, samt lære av egne hendelser og erfaringer. Læringen var tilfeldig og ikke satt i system. Vi hadde alvorlige hendelser som bare deltagerne visste detaljene om. Vi hadde erfaringer som ble rapportert stykkevis og delt til «noen» uten at analysen og læringen ble systematisk delt.

I dag har livvaktene en kanal inn til ledelsen der meninger, utviklingsbehov, positive og negative erfaringer, forslag og sikkerhetsutfordringer kan deles. Dermed blir erfaringen frigjort fra livvaktene og overført til ledelsen. Ledelsen får da kunnskap og bedre beslutningsgrunnlag, men også et større ansvar.

Livvaktene får via presentasjonene som blir utarbeidet, innsikt i og læring fra de hendelser vi og de nordiske livvakttjenestene har stått i. Dette er den beste kunnskap; reelle hendelser som presenteres ærlig både med hensyn til positive og negative handlingsmønstre.

Sikkerhetskulturen bedres fordi sikkerhetshull blir lukket. Nå vet vi hva som skjer og hva som er våre utfordringer. Nye hylster som ved bruk avsikrer våpenet, prosedyrer som bør forandres osv. Vi vet at vi har 4 innmeldinger på hylster siste mnd. Da må vi løse denne utfordringen. Løsningen ble god, og problemet er nå borte. Vi har mange suksess historier.

Første kvartal hadde vi 85 innmeldinger i vår erfarings app. Totalt 360 første år. Det ble utarbeidet 7 presentasjoner på alvorlige hendelser. Siden har dette tallet variert.

Bieffekter av systemet er forbedret arbeidsmiljø, hendelser og erfaringer kommer frem i lyset. Vi har klart å overføre søkelyset fra hvem som utførte handlingen til hva som skjedde. Det viktigste vil alltid være hva kan vi lære av hendelsen/erfaringen for å unngå at det skjer igjen.

Konklusjon

Vårt system er bare et eksempel på hvordan dette kan gjøres. Vi har opplevd stor etterspørsel i politietaten der andre ønsker å høre hva vi har gjort. Dette viser at behovet for et slikt system er stort i operative etater.

Det er ikke et problem at deler av en organisasjon (livvakttjenesten) lager sitt eget system på tross av at moderorganisasjonen (PST) har sitt eget, men dette må avklares slik at samspillet blir godt. Vi følger de retningslinjer PST har for sitt system, men opprettholder samtidig seksjonens eget kollektive erfaringsminne.

Jeg opplever at de livvakter som står frem og deler feilhandlinger nå får økt anerkjennelse av sine kollegaer og ledelse. De får respekt fordi de ønsker å dele, de skaper trygghet, og fordi alle som har jobbet lenge i operative organisasjoner som Politietaten og Forsvaret vet at alle gjør feil. Vi må lære av våre feil. Paradokset er, hvorfor er dette så vanskelig?

Mye riktig har skjedd de siste årene. For ikke mange år siden ble et vådeskudd i politiet alltid straffet med bot. I dag blir flere saker henlagt som intet straffbart forhold. Vådeskuddet var et uhell og ikke utført slik at det kunne skade noen. Vi er på rett vei.

Det er ikke noe lett tema. I relasjon til innmeldingskultur ser vi ofte opp til organisasjoner som luftfart og oljenæring. De har kommet langt og har jobbet over flere tiår med temaet.Vi har jobbet i 6 år nå og er på god vei. Vi er glade vi startet opp, og vi er blitt mer profesjonelle både på individnivå og som organisasjon.

La meg til slutt takke redaksjonen i Stratagem for henvendelsen om å skrive et innlegg angående dette viktige tema. Forsvar og politi har her en felles utfordring som vi gjerne deltar i. Kan vi utvikle et samarbeide? Ta gjerne kontakt om du/dere har spørsmål eller ønsker mer informasjon. Vi bidrar gjerne med våre erfaringer, og lærer mer enn gjerne av andres erfaringer.




Er du enig/uenig med artikkelen eller har en kommentar? Ta kontakt med redaksjonen og send inn ditt synspunkt. Bruk gjerne style guiden vår.